PNEUMONIA

TREATMENT

แนวปฏิบัติการให้ยาปฏิชีวนะ จำแนกตามตามสภาพแวดล้อมที่เกิดโรค ซึ่งสัมพันธ์กับชนิดของเชื้อ

COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)
การติดเชื้อปอดอักเสบจากเชื้อในชุมชน

HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)
การติดเชื้อปอดอักเสบหลังเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล

 

COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)

General Principle

• พิจารณาเลือกยาต้านจุลชีพแบบ empirical therapy หรือตามแบบแผนระบาดวิทยาของการติดเชื้อ พิจารณาปรับชนิดของยา (de-escalation) เมื่อทราบเชื้อก่อโรค และความไวต่อยา (Susceptibility)
• ระยะเวลารักษา 5-7 วัน

Outpatient CAP

การรักษาสำหรับผู้ป่วยปอดอักเสบที่มีอาการไม่รุนแรง และสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก (Walking Pneumonia) พิจารณาตามสถานภาพของผู้ป่วย จากการไม่มี หรือมี underlying comorbidities (เช่น COPD, diabetes, CHF, alcoholism malignancy หรือ asplenia) หรือมีภาวะเสี่ยงติดเชื้อดื้อยา (เช่นเคยได้รับยาปฏิชีวนะก่อนติดเชื่อจากชุมชน) เป็น Uncomplicated และ Complicated ตามลำดับ

• Uncomplicated Outpatient CAP
• Complicated Outpatient CAP

Uncomplicated Outpatient CAP

 

ลักษณะทางคลินิก	เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย	ยาปฏิชีวนะ กรณีติดเชื้อแบคทีเรีย
No co-morbidity/ ไม่มีประวัติได้ยาต้าน จุลชีพ	Atypical pneumonia – M. pneumoniae – C. pneumoniae – Legionella pneumophilia S. pneumoniae Respiratory virus	Empirical: Monotherapy ß-lactam หรือ Macrolide • ß-lactam choices – Amoxicillin 1 g PO t.i.d (High dose) • Macrolide choices – Azithromycin 500 mg PO day-1 ในวันแรก ตามด้วย 250 mg PO daily day 2-5 – Clarithromycin 500 mg PO b.i.d หรือ clarithromycin ER 1,000 mg daily  Alternative: Monotherapy • Doxycycline 100 mg bid • Levofloxacin 750 mg/d • Moxifloxacin 400 mg/d
Post influenza	S. pneumoniae S. aureus	2nd – 3rd generation cephalosporins – Cefuroxime 500 mg twice daily – Cefpodoxime 200 mg twice daily

 

Complicated Outpatient CAP

 

ลักษณะทางคลินิก	เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย	ยาปฏิชีวนะ กรณีติดเชื้อแบคทีเรีย
Chronic lung disease	H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae	Empirical: Combination PO ß-lactam + PO Macrolide • ß-lactam choices: ข้อใดข้อหนึ่ง – Amoxicillin/clavulanate: – 875 mg/125 mg PO b.i.d หรือ – 2,000 mg/125 mg PO daily – 2nd – 3rd gen. cephalosporins – Cefpodoxime 200 mg twice daily – Cefuroxime 500 mg twice daily • Macrolide choices: ข้อใดข้อหนึ่ง – Azithromycin 500 mg PO ในวันแรก ตามด้วย 250 mg PO once daily – Clarithromycin 500 mg PO b.i.d หรือ clarithromycin ER 1,000 mg once daily  Alternative: Monotherapy PO respiratory Fluoroquinolone • Fluoroquinolone choices: ข้อใดข้อหนึ่ง – Levofloxacin 750 mg daily – Moxifloxacin 400 mg daily – Gemifloxacin 320 mg daily
Alcoholism	S. pneumoniae Anaerobes Gram- negative rods
มีประวัติได้ยาปฏิชีวนะมาก่อน	ภาวะเสี่ยงติดเชื้อดื้อยา

 

 

Inpatient CAP

การรักษาสำหรับผู้ป่วยปอดอักเสบที่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล พิจารณาเลือกใช้ยาปฏิชีวนะตามระดับความรุนแรงของโรค และ/หรือความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากชุมชนขนิดที่เป็นเชื้อดื้อยา

• Inpatient, Non-severe CAP
• Inpatient, Severe CAP
• Inpatient, Risk of MRSA
• Inpatient, Risk of Paeruginosa
• Inpatient, Risk of Bpseudomallei (Melioidosis)

Inpatient: Non-severe CAP

 

ลักษณะทางคลินิก	เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย	ยาปฏิชีวนะ กรณีติดเชื้อแบคทีเรีย
ไม่รุนแรง ไม่มีความเสี่ยงติดเชื้อดื้อยา	S. pneumoniae H. Influenzae Atypical pneumonia – M. pneumoniae – C. pneumoniae – Legionella pneumophilia	Empirical: Combination ß-lactam + Macrolide • ß-lactam choices – Ceftriaxone 1-2 g IV q 24h – Ampicillin/sulbactam 1.5-3.0 g IV q 6h – Cefotaxime 1-2 g IV q 8h – Ceftaroline 600 mg IV q 12h • Macrolide choices – Azithromycin 500 mg IV/PO daily – Clarithromycin 500 mg PO b.i.d  Alternative: Monotherapy • Respiratory Fluoroquinolone – Levofloxacin 750 mg daily PO/IV daily – Moxifloxacin 400 mg PO/IV daily

 

Inpatient: Severe CAP

 

ลักษณะทางคลินิก	เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย	ยาปฏิชีวนะ กรณีติดเชื้อแบคทีเรีย
รุนแรง (รับการรักษาใน ICU)	S. pneumoniae H. Influenzae S. aureus Gram negative bacilli Legionella spp.	Combination therapy และพิจารณา de-escalation ตามชนิดของเชื้อและผล susceptibility Empirical: ß-lactam + Macrolide • ß-lactam choices – Ceftriaxone 1-2 g IV q 24h – Ampicillin/sulbactam 1.5-3.0 g IV q 6h – Cefotaxime 1-2 g IV q 8h – Ceftaroline 600 mg IV q 12h • Macrolide choices – Azithromycin 500 mg IV/PO daily – Clarithromycin 500 mg PO b.i.d  Alternative: ß-lactam + Fluoroquinolone • ß-lactam choices – Ceftriaxone 1-2 g IV q 24h – Ampicillin/sulbactam 1.5-3.0 g IV q 6h – Cefotaxime 1-2 g IV q 8h – Ceftaroline 600 mg IV q 12h • Respiratory Fluoroquinolone – Levofloxacin 750 mg daily PO/IV daily – Moxifloxacin 400 mg PO/IV daily

 

 

Inpatient: Risk of MRSA

 

ลักษณะทางคลินิก	เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย	ยาปฏิชีวนะ กรณีติดเชื้อแบคทีเรีย
เคยมีประวัติติดเชื้อ MRSA	MRSA	เพิ่มยาจากสูตร Severe CAP ให้ครอบคลุม MRSA ส่งตรวจ nasal carriage/cultures และ de-escalation เมื่อทราบชนิดและผล susceptibilityการเลือกใช้ชนิดของยาให้พิจารณาจาก local antibiogram ระยะเวลารักษา อย่างน้อย 7 วันEmpirical:  • Vancomycin 15 mg/kg IV q 12h หรือ Alternative: • Linezolid 600 mg PO/IV q 12h

 

 

Inpatient: Risk of P. aeruginosa

 

ลักษณะทางคลินิก	เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย	ยาปฏิชีวนะ กรณีติดเชื้อแบคทีเรีย
เคยมีประวัติติดเชื้อ P. aeruginosa	P. aeruginosa	พิจารณาใช้สูตรยาที่ครอบคลุม P. aeruginosa ส่งตรวจ cultures และ de-escalation เมื่อทราบชนิดและผล susceptibilityการเลือกใช้ชนิดของยาให้พิจารณาจาก local antibiogram ระยะเวลารักษา อย่างน้อย 7 วันEmpirical:  • ß-lactam choices – Piperacillin/tazobactam 4.5 g IV q 6h – Ceftazidime 2 g IV q 8h – Cefepime 2 g IV q 8h Alternative: • Carbapenem – Imipenem 500 mg IV q 6h – Meropenem 1 g IV q 8h – Aztreonam 2g IV q 8h

 

 

Inpatient: Risk of B. pseudomallei (Melioidosis)

 

ลักษณะทางคลินิก	เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย	ยาปฏิชีวนะ กรณีติดเชื้อแบคทีเรีย
DM type 2 Thalassemia Chronic kidney disease, Farmer / Agriculturist	B. pseudomallei (Melioidosis)	Empirical: Patient with no complications • ß-lactam choices – Ceftazidime 2 g IV q 8hAlternative: Patient with neuromelioidosis or persistent bacteraemia or in intensive care unit • Carbapenem – Meropenem 1 g IV q 8h – Imipenem/cilastatin 500 mg IV q 6h

 

HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)

General Principle

• การรักษาให้ตรงตามเชื้อก่อโรค โดยอาศัยผลเพาะเชื้อจาก secretion นำมาใช้ในการเลือกยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม
• ระหว่างที่ยังไม่ทราบผลเพาะเชื้อ เลือกสูตรยา empirical therapy ตามข้อมูล Antibiogram ของแต่ละ
  โรงพยาบาล และความเสี่ยงของการติดเชื้อดื้อยา และพิจารณาปรับชนิดของยา (de-escalation) เมื่อทราบเชื้อก่อโรค และความไวต่อยา (Susceptibility)

ความเสี่ยงของการติดเชื้อดื้อยา MDR

• Multiple-drug resistance (MDR) VAP/HAP
  – IV antibiotic ในช่วง 90 วันก่อนเกิดอาการ
  – Septic shock ขณะเกิดอาการ
  – มีประวัติ ARDS ก่อนเกิดอาการ
  – > 5 d hospitalization ก่อนเกิดอาการ
  – Acute renal replacement ก่อนเกิดอาการ
• MRSA VAP/HAP
  – IV antibiotic ในช่วง 90 วันก่อนเกิดอาการ
  – รับการรักษาในหน่วยที่พบผล isolates ของ S. aureus เป็น MRSA >10% – 20%
  – รับการรักษาในหน่วยที่ไม่ทราบความชุกของ MRSA (ไม่มีผล antibiogram)
  – พบรายงาน colonization ของ MRSA
• · MDR gram negative bacilli (GNB) และ Pseudomonas VAP-HAP
  – รับการรักษาในหน่วยที่พบผล isolates ของ gram negative bacilli ดื้อยา >10%
  – รับการรักษาในหน่วยที่ไม่ทราบความชุกของ gram negative bacilli (ไม่มีผล antibiogram)
  – พบรายงาน colonization ของ MDR Pseudomonas หรือ gram negative

Treatment for HAP/VAP with High-risk MDR

 

ลักษณะทางคลินิก	เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย	ยาปฏิชีวนะ กรณีติดเชื้อแบคทีเรีย
Low risk MDR หรือมีอาการไม่รุนแรง	P. aeruginosa or other gram negative bacilli S. aureus	การเลือกใช้ชนิดของยาให้พิจารณาจาก local antibiogram และปรับยาเมื่อทราบเชื้อก่อโรค Empirical:IV ß-lactam- / ß-lactamase inhibitor หรือ IV respiratory fluoroquinolones ระยะเวลารักษา 7 วัน • ß-lactam choices – Ceftriaxone 1-2 g IV q 24h – Ampicillin/sulbactam 1.5-3.0 g IV q 6h – Cefotaxime 1-2 g IV q 8h – Ceftaroline 600 mg IV q 12h • Respiratory Fluoroquinolone – Levofloxacin 750 mg daily IV daily – Moxifloxacin 400 mg IV daily

 

 

Treatment for HAP/VAP with Low-risk MDR

 

ลักษณะทางคลินิก	เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย	ยาปฏิชีวนะ กรณีติดเชื้อแบคทีเรีย
High risk MDR หรือมีอาการรุนแรง	P. aeruginosa ESBLs, KPC-producing Klebsiella หรือ other gram negative Acinetobacter spp. S. aureus	การเลือกใช้ชนิดของยาให้พิจารณาจาก local antibiogram และปรับยาเมื่อทราบเชื้อก่อโรค Empirical: Combination: (1) anti-pseudomonas ß-lactams หรือ anti ESBL-producing gram negative (2) respiratory fluoroquinolones และ (3) MRSA coverage ระยะเวลารักษา 7 วัน : Drug choices: เลือกยาตัวใดตัวหนึ่งในแต่ละกลุ่ม (1) Anti-pseudomonas ß-lactams – Ceftazidime 2 g IV q 8h – Cefepime 2 g IV q 8h – Imipenem 0.5 g IV q 6h – Meropenem 1 g IV q 6h – Piperacillin/tazobactam 4.5 g IV q 6h หมายเหตุ: ESBL concern ให้เลือกใช้ Carbapenem (2) Respiratory fluoroquinolones – Levofloxacin 750 mg daily IV daily – Moxifloxacin 400 mg IV daily (3) MRSA coverage – Vancomycin 15 mg/kg IV q 12h หรือ – Linezolid 600 mg PO/IV q 12h